• סיבות זיהומיות מערכתיות לכאבי בטן יכולות לכלול דלקת קרום המוח חריפה, דלקת צפק בשחפת, דלקת כבד חריפה ודלקות דליות זוסטר. מכיוון שההבדלים בין גורמים כירורגיים ללא ניתוחים לכאבי בטן הם לרוב עדינים, מומלץ להתייעץ עם יועץ כירורגי לכל המטופלים עם כאבי בטן חריפים. בנוסף, בגלל הפוטנציאל להתפתחות סיבוכים אצל חלק מהמטופלים עם סיבות לא ניתוחיות בהתחלה של כאבי בטן, התייעצויות כירורגיות ומעקב חיוניים לטיפול בחולים מורכבים אלו.
• הערכות המטופלים צריכות להיות מכוונות לזיהוי מצבים רפואיים שעלולים להיות חמורים. אין למנוע משככי כאבים לרבות תרופות נרקוטיות בחולים עם כאב. במקרה שלא מזוהה אבחנה לאחר הערכה יסודית, ייתכן שיהיה נכון לשחרר את המטופל עם האבחנה של “כאבי בטן של אטיולוגיה לא ברורה”. בדרך כלל, אין לשחרר אנשים שעדיין תחת השפעת שיכוך כאבים ללא אבחנה. למטופלים שהאטיולוגיות של כאבי הבטן שלהם לא נקבעו בבירור, חשוב לספק להם את הביטחון שסביר להניח שהכאב ישתפר וייחלף; עם זאת, בגלל החפיפה הרחבה בהתבטאות המוקדמת של מחלה חמורה, יש להנחות את המטופל לפנות למעקב מוקדם אם התסמינים אינם חולפים. יתר על כן, יש למנוע את השימוש בתרופות נרקוטיות לכאבים באנשים ללא אבחנה ברורה או מעקב.

כאבי בטן אצל נשים

• נשים מהוות כ-75% מכלל החולים שהוערכו במלר”ד עם כאבי בטן. נשים בגיל הפוריות מייצגות אוכלוסיית חולים מורכבת מנקודת מבט אבחנתית, בגלל הבדל רחב יותר לכאב. דלקת תוספתן חריפה, מחלות דרכי המרה, דלקות בדרכי השתן ובעיות גינקולוגיות הן המקורות השכיחים ביותר לכאבי בטן בנשים בגיל הפוריות. ההיסטוריה המתקבלת מכל מטופלת צריכה לכלול פרטים על היסטוריה של הווסת, התנהגות מינית, היסטוריה גינקולוגית ומיילדותית והיסטוריה כירורגית. עבור רוב האנשים, ההיסטוריה הראשונית והבדיקה הגופנית יכולים לעזור לכוון את העבודה לכיוון מערכת איברים או אזור גוף. הערכות מעבדה, כולל CBC עם דיפרנציאלי, עמילאז בסרום, בדיקת שתן, בדיקת הריון ובדיקת תפקודי כבד, עשויות לספק מידע נוסף שיסייע לשלול או לשלול אבחנות מסוימות. כאשר יש סימן לכך, הדימות כגון אולטרסאונד וסריקות CT יכולה להיות מועילה בהערכת פתולוגיה של דרכי המרה והאגן, ודלקת תוספתן חריפה. מכיוון שהסתמכות יתר על מעבדה ו/או הדימות עלולה לתרום לאבחונים שגויים, יש לפרש תמיד את תוצאות המעבדה וההדמיה בהקשר הקליני המתאים; יש להפעיל שיקול דעת קליני לגבי רכישת ייעוץ ו/או התבוננות.

כאבי בטן בחולים מבוגרים

• חולים קשישים (גיל מעל 65) מהווים כ-15% מכלל הביקורים במרפאה, וכשליש מהביקורים הללו מביאים לאשפוזים באשפוז. בהשוואה למבוגרים צעירים, לחולים מבוגרים עם כאבי בטן שהוערכו ב-ED יש בדרך כלל שכיחות מוגברת של מחלות קשות הגורמות לכאבי בטן, כאשר שכיחות המחלות הדורשות התערבות כירורגית מוערכת ב-30%. יתר על כן, שיעור התמותה הקשור לכאבי בטן גדל באוכלוסייה זו כתוצאה מהגידול במחלות קטסטרופליות (כולל איסכמיה מזנטרית, מפרצת דליפה או קרע, ואוטם שריר הלב). האבחנות השכיחות בקרב חולים קשישים כוללות מחלות דרכי המרה (23%), מחלת מפרקים (12%), חסימת מעיים (11%) ובלתי מוגדרת (11%).
• בשל סיבות שונות הכוללות מצגים קליניים לא טיפוסיים וקושי בתקשורת, כאבי בטן בקשישים קשורים בשכיחות גבוהה של אבחון לא מדויק (עד 60%). חוסר יכולת לאבחן במדויק את הגורם לכאבי בטן תורם לעיכוב בטיפול ולהגברת המוסר, שכן חולים קשישים שכאבי הבטן שלהם לא אובחנו במדויק במלר”ד הוכחו כבעלי עלייה של פי 2 בתמותה בהשוואה לחולים קשישים שהגורמים לכאבי בטן אובחנו במדויק.
• עבור רוב החולים הקשישים, יש להרחיב את ההערכה כדי לסייע בזיהוי גורמים לבביים, ריאתיים, כלי דם, ניאופלסטים ונוירולוגיים לכאבי בטן. לעתים קרובות תסמינים באוכלוסייה זו מיוחסים לתחלואה רפואית נלווית. חשוב לזכור שתרופות שנלקחות על ידי מטופלים קשישים רבים עשויות לתרום לבעיות בטן, כמו גם לשנות את המצגים הקליניים (למשל, חוסמי β-עשויים להקהות את תגובת הדופק ללחץ). כאשר צריך יש ליישם בדיקות עזר כדי לסייע בביסוס האבחנה; עם זאת, חשוב לזכור שהדיוק האבחוני של כל בדיקה תלוי בהסתברות המוקדמת של הבדיקה, הספציפיות, הרגישות ושכיחות המחלה של אוכלוסיית הבדיקות. מכיוון שכאבי בטן באוכלוסיית הקשישים קשורים לעתים קרובות יותר לפתולוגיה רצינית, יש לפנות להתייעצויות מתאימות ולנהל מדיניות ליברלית לגבי מעקב באשפוז או במלר”ד בכל פעם שלא ניתן לזהות בבירור סיבות.

חולים עם דלקת לבלב חריפה (AP)

• דלקת לבלב חריפה היא מצב דלקתי חריף של הלבלב שעלול להשפיע על מבוגרים בכל הגילאים, ובצורותיו הקשות, AP יכול להשפיע על כל מערכות האיברים בגוף. אומרים כי חולים סובלים מ-AP חמור כאשר התהליך קשור לתפקוד לקוי של איברים, ציוני APACHE II>8, ציוני Ranson>3, או נוכחות של סיבוכים מקומיים המבוססים על סריקות CT מוגברות ניגודיות (למשל, נמק לבלב, פסאודוציסטות או נוזל פרילבלב אוספים). AP חמור מדווח ב-15% עד 20% מהחולים עם AP. שיעורי התמותה הקשורים ל-AP קל הם כ-5%, בעוד AP חמור קשור לשיעורי תמותה של עד 25%. יש לחשוד באבחנה של דלקת הלבלב כאשר חולים מציגים כאבי בטן או גב מתמשכים הקשורים לרמות גבוהות של ליפאז ו/או עמילאז בסרום. במלר”ד, ניתן להעריך את האטיולוגיה של AP על ידי היסטוריה קלינית (אלה צריכים לכלול פניות לגבי אבני מרה, שימוש באלכוהול, תרופות, זיהומים, הפרעות מטבוליות ואוטואימוניות, היסטוריה משפחתית והיסטוריה של טראומה), ובדיקות מעבדה הכוללים בדיקות תפקודי כבד, רמות סידן וטריגליצרידים. בכ-80% מהחולים עם AP, ניתן לקבוע את הסיבה על סמך ההיסטוריה הקלינית והערכה קלינית ראשונית. זיהוי הגורם ל-AP בדרך כלל אינו קריטי במהלך הטיפול הראשוני של חולים במלר”ד, אך עשויות להיות השלכות במניעת הישנות המחלה בעתיד. ריבוד חומרה עבור מטופלים מועיל במהלך ההערכה הראשונית, מכיוון שהוא עשוי לסייע בהפניית מטופלים ליחידות טיפול נמרץ.
• ניהול מוקדם של חולים מכוון להכרה ומניעה של תפקוד לקוי של איברים באותם חולים עם AP חמור. החזרה מהירה של נפח תוך וסקולרי חיוני במניעת תפקוד לקוי של הכליות. כאשר המטופלים אינם מגיבים כראוי למתן הנוזלים הראשוני, יש לשקול ניטור לחץ ורידי מרכזי, ניטור דופק אוקסימטריה וניטור תפוקת שתן כדי לסייע בהכוונת מאמצים אלו ולהימנע ממטופלים מעומס יתר של נוזלים.
• הישנות המחלה שכיחות בקרב חולים עם AP, במיוחד כאשר הסיבה היא אלכוהול, בעיות מטבוליות, או שנוצרה על ידי הפרעות אנטומיות כגון וperiampullary duodenal diverticulum. חשוב לזהות חולים עם AP הקשורים לאבני מרה, מכיוון שניתן למנוע את רוב ההישנות בחולים אלו על ידי כריתת כיס מרה.
• בדיקת CT של הבטן אינה הכרחית לאבחון או אישור של AP. סריקות CT במלר”ד עשויות לסייע באישור האבחנה של AP כאשר התמונה הקלינית ו/או הערכים הביוכימיים אינם מספיקים לאישור האבחנה. בנוסף, סריקת CT עשויה לסייע בזיהוי חולים עם נמק לבלב משמעותי, שלעתים קרובות מתאם עם חומרת המחלה וסיבוכי לבלב אזוריים (טבלה 18-1). סריקת CT עם ניגודיות תוך ורידי המבוצעת בחולים עם נפח תוך-וסקולרי עם AP חמור יכולה לתרום לפציעות כליות חריפות ולפציעות נוספות בלבלב; לכן, יש לעכב בדיקות אלו עד לתיקון דלדול הנפח של החולים.
• מטופלים עם דלקת לבלב חמורה שנקבעה על ידי נוכחות של תפקוד לקוי של איברי הקצה, APACHE II >8, ניקוד Ranson >3, או CT המדגים נמק לבלב עשויים להפיק תועלת ממעקב צמוד, ולכן אשפוזים ביחידות לטיפול נמרץ. במהלך השנים האחרונות, ישנה מגמה מתמשכת לכיוון טיפול לא ניתוחי או ניתוח מושהה (מעל 14 ימים) של חולים עם AP חמור. חולים קשים עם AP עדיין ייהנו מהתייעצות מוקדמת על ידי מומחה כירורגי מכיוון שתהליכים תוך בטני אחרים שידרשו התערבויות כירורגיות עלולים לחקות AP או להתפתח כתוצאה מ AP חמור.